根管治療中的疼痛原因與解決方法

　　牙科醫學學科都是在實踐中總結，並在總結中不斷發展的，牙體牙髓科亦不例外。雖然我國根管治療的技術水準已和國際接軌，但治療的成功率並沒有提高，患者牙齒折裂和疼痛等問題仍沒有得到解決。因此，年輕醫師在追求技術規範的同時還要注重經驗的積累。

1、牙髓疼痛特點

牙髓的生理學特點

牙髓組織結構非常特殊，被無讓性的牙本質包圍，基質富含纖維且具有粘性，無有效的側支迴圈，這些特點使牙髓的損傷一般都難以恢復，且易產生疼痛。而且牙髓內神經末梢只有痛覺感受器而沒有壓力和本體感受器，因此牙髓疼痛往往定位不清楚。牙髓中包含Aδ和C兩種神經纖維。Aδ纖維分佈在牙髓牙本質交界區，刺激閾值較低，疼痛特徵為尖銳疼痛，與牙本質敏感有關；C纖維遍佈整個牙髓，刺激閾較高，疼痛特徵為燒灼樣劇痛，與牙髓炎疼痛相關（表）。

臨床上，根管治療中出現的疼痛主要與C纖維有關，疼痛的原因主要有 ①炎症時，髓腔內組織壓力升高，C纖維對壓力敏感而產生疼痛；②組織胺、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素等炎症介質直接作用於神經末梢，使疼痛感受器對環境變化的刺激更加敏感。

根管治療中疼痛的原因

根管治療中出現疼痛的原因非常多，包括 ①炎症時髓腔內組織壓力增高；②去腐不徹底等引起的殘餘感染刺激；③手術損傷刺激；④殘髓炎；⑤引流不暢；⑥隱裂、根折裂；⑦咬合問題；⑧神經心理問題。

據文獻報導，根管治療術後3%~5%的病例會出現疼痛。如果醫師技術不熟練，則術後出現疼痛反應的比例更大。患者的年齡、性別不同，發生疼痛亦有差別。根尖週的情況也對根管治療術後疼痛有一定影響，根尖週出現骨組織吸收的患者，術後疼痛的可能性更大。

另外，患牙的症狀（患者是否為敏感體質）、患牙的位置以及治療的刺激都會影響術後疼痛的發生。

2、應對措施

失活牙髓封失活劑時出現疼痛

原因

①失活劑的選擇，含砷劑的失活劑效果最好，但毒副作用也更大；②失活劑的刺激；③封藥的時機；④藥物的劑量；⑤暫封壓力的影響。

應對措施

①封藥前檢查開髓孔。甲醛類藥物效果有限，失活劑儘量放置靠近牙髓處，以便充分接觸牙髓。②如果出血影響封藥，失活前可以先用丁香油棉球安撫。③不要在牙髓炎急性期封藥。④預備特殊洞型，保證密封性；暫封時不要將失活劑擠到其他部位。

去髓時出現疼痛

原因

①失活不全。封藥時間不夠、封藥位置不准確等都會影響藥效。②去髓時器械超出根尖孔。在臨床工作中，醫師要熟記牙齒的解剖知識，瞭解每顆牙齒的根管長度，做到「心中有牙」 。③髓腔側穿 。④牙髓神經中C纖維未完全壞死。

應對措施

①準確測量根管工作長度，去髓針不能超出根尖孔。②對於殘髓炎，可以採用髓腔內注射，注意針管要插進根管（這時會感覺阻力很大，類似在牙週韌帶進行局部麻醉時的感覺）。③排除側穿。出現側穿時要先行修復，再進行下一步的操作。

根管預備時出現疼痛

原因

①工作長度沒有掌握，在操作過程中帶來疼痛。②沖洗藥物的選擇不恰當。雙氧水是最常見的沖洗劑，但是在沖洗時壓力不能太大，否則可能造成皮下氣腫。實際上，傳統的雙氧水和次氯酸鈉沖洗劑在微創治療中受到質疑，乙二胺四乙酸（EDTA）類藥物對牙本質的腐蝕非常大，與根管折裂發生有一定關係。③併發牙週炎。有時患者的疼痛由於牙週組織引起，應予以排除。④牙齒鬆動。⑤根尖週炎處於急性期。

應對措施

①嚴格按照工作長度預備。有的醫師在技術熟練後，容易簡化操作步驟，甚至出現精力分散、疲勞等情況，容易造成失誤。②在根尖週炎急性期（1~3天）緩解後再進行預備。③對於牙週炎患者，在松牙固定後再行根管治療。④過氧化氫類藥物沖洗時力度要柔和。

根管消毒時的出現疼痛

原因

①藥量過大。比如甲醛甲酚（FC）消毒時主要靠藥物揮發起作用，牙科醫師如果不了解藥物特點，封藥過多，很容易引起疼痛。②藥物過敏。如FC具有半抗原性，少數患者可能產生免疫反應。③根管預備過度，刺激、激惹根尖週組織，引起髓腔內壓增高 。④殘髓炎。側支根管和遺漏根管中的殘餘牙髓炎引起疼痛。

應對措施

①封藥前安撫。對於一次性完成根管治療的病例，可以先用FC暫封一到兩個小時後再進行充填。②選擇合適的根管消毒藥物，掌握用量。③邊預備邊沖洗，防止將感染物推到根尖外，引起根尖週炎。 ④延遲封藥，第一次根管預備後不封藥，方便引流。

根管內封藥後還可能反復疼痛的情況，原因可能有①特殊牙位的牙齒，根管系統出現變異。②殘髓炎。③厭氧菌引起的特殊感染。根管系統中的細菌非常複雜，但目前人們對這些細菌的認識有限，一些莢膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很難清除。

應對措施包括①熟悉特殊牙位牙齒的結構，盡可能去除主根管的感染；②加強側支根管的消毒、感染控制，利用超聲、鐳射、光動力等先進技術控制感染。

根管充填時出現疼痛

原因

①由充填材料引起的脹痛；

②糊劑和牙膠超充；

③殘髓炎導致的冷熱刺激痛；

④咬合過高。

應對措施

①對於牙膠超充引起的疼痛，原則上應重新充填； ②殘髓炎引起的疼痛需要觀察，1個月以上的疼痛需要重新治療；③及時調整咬合。